一名青少年在利默里克大学医院(UHL)因脑膜炎去世，在人满为患的急诊科等了12个小时才接受败血症治疗，她的家人绝望地指出她的病情正在恶化。
对来自克莱尔郡香农的六年级学生Aoife Johnston(16岁)的护理进行了严厉的审查，发现她的治疗延误违反了败血症管理的国家指导方针。
她于去年12月19日在医院死于细菌性脑膜炎，两天后，她出现在UHL。
今年早些时候，她的死亡在几个县引发了公众和政治抗议，抗议急诊室长期人满为患。
这份未发表的报告于去年1月由UHL委托撰写，本应在三个月内完成，上周晚些时候交给了受害者的家人。
据说，这凸显了在阿菲住院的头12个小时里，她在护理方面的一连串失误和错失的机会。
据了解，12月17日(周六)下午5点后，阿菲被送往急诊室。两小时后，医生考虑到败血症的可能性，对她进行了分诊。
据消息人士称，根据败血症管理协议，她应该在可能的诊断后一小时内接受相关治疗。
然而，她在急诊室等了12个小时，直到早上6点才终于收到紧急医疗检查。
据了解，她在那个阶段接受了适当的治疗，但到那时她的病情已经恶化到无法恢复的地步。她后来被送进了重症监护室，但第二天就去世了。
她的病情恶化是在那个周末医院人满为患的背景下发生的。
消息人士称，该报告审查了在aife出席之前几天过度拥挤危机的管理。
据了解，在aife出现前几天，工作人员就对急诊科日益恶化的情况表示了担忧。
在没有应急计划应对由此引发的压力的情况下，该机构预计周末将出现严重的人手短缺。
据了解，恶劣的天气事件增加了急诊病人的数量。
据了解，该报告发现，尽管有很多病人在等待，但医院没有遵守升级协议。
该报告的调查结果指出，行政管理团队似乎对过度拥挤的环境对患者护理造成的风险“知之甚少”，就评估和管理患者以及护理团队提供安全护理的能力的影响而言。
这可能会使政治焦点重新回到UHL，它经常是该国急诊室人满为患最严重的地方。
上周，就在她去世一周年前夕，这份长达65页的护理报告被交给了她的家人。
约翰斯顿家族的高级律师达米安?坦西(Damien Tansey)本周末拒绝就报告的内容发表评论，称将于明年上半年对阿菲的死亡进行调查，并将在高等法院提起单独的民事诉讼。
坦西先生是达米安·坦西律师事务所的高级合伙人，他说:“在悲剧发生近12个月后，这份报告终于到手了，尽管有人保证会更及时地公布，但家人还是松了一口气。”
“任何在这种情况下失去孩子的家庭都会问自己，他们还能做些什么。该报告明确免除了该家庭因其履行父母职责的方式而受到的任何指责或责任。
“她的父母整晚都在不停地要求他们的女儿得到治疗和照顾，但他们的要求被忽视了。许多干预的机会被错过了。如果那次干预发生了，我们今天就不会在这里谈论这件事了。
“报告本身充斥着对错失机会的提及。”
阿菲的家人正在就她的死亡起诉HSE。这一诉讼由她的妹妹梅根负责，诉讼程序于8月23日启动。
她的父母卡罗尔(Carol)和詹姆斯(James)以及姐姐梅根(Meagan)和凯特(Kate)都健在。
她是圣凯敏社区学校的一名学生，正准备参加毕业证书模拟考试。她曾希望研究社会关怀。
在她在香农举行的葬礼上，她的姐妹们向这位“美丽、有趣、活泼”的女孩致敬，她给他们的家庭带来了快乐和幸福。
她的手机、一绺头发、一份学校作业和一个黏糊糊的太妃糖布丁，都是她被带到圣坛上的礼物，象征着她的生命。
在Aoife死亡后，UHL成立了一个严重事件管理小组，并向她的家人承诺进行全面调查。
在她去世时，爱尔兰总理利奥·瓦拉德卡(Leo Varadkar)表示，这对她的家人来说是毁灭性的打击，并敦促迅速展开调查。
UHL也为未能及时向家属提供报告而道歉。
在代表UHL管理层和员工的道歉信中，该医院的首席执行官科莱特·考恩(Colette Cowan)教授对Aoife的“护理失误表示诚挚的歉意”。
这封信承认并对“错过了干预她的护理的机会”表示遗憾，并指出“没有遵守关于败血症管理的国家指导”。
一名HSE发言人说:“我们本周已经与家人分享了对他们女儿悲惨死亡的调查结果。
“我们已经为我们在照顾他们女儿方面的严重失误向他们道歉，这在审查中已经被发现。
“审查已提交给验尸官，他尚未对此案作出裁决。”
HSE发言人表示，首席执行官Bernard Gloster最近几天收到了审查报告，“正在考虑出现的非常严重和重大的问题。”
他们说:“他知道ULHG已经为我们对这名女孩的照顾失误表示了真诚的道歉，这些失误已经被审查发现。”
“如果家人愿意，他愿意与他们私下会面，但这是家人决定是否以及何时愿意这样做的事情。”
“出于对死者家属的尊重，也为了给验尸官考虑此事的时间，我们目前不会对这份报告作进一步评论。”
“在他们遭受惨重损失后，我们希望向他们的家人致以诚挚的哀悼。”
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